- Mitgliedserklärung
- (Antrag auf Mitgliedschaft)
Name: Vorname:
Geburtsdatum: weiblich: männlich
Strasse:
PLZ: Ort:
Telefon: Fax:
Den Jahresbeitrag von (derzeit)
15,00 Euro werde ich
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am Beginn eines jeden Jahres auf das Konto der SG Schlafapnoe überweisen. Paffrather
Raifeisenbank eG, BLZ 37062600 Kto.Nr. 3115961011
von meinem Konto abbuchen lassen.
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- Ort / Datum:
Unterschrift:
Einzugsermächtigung:
Geldinstitut:
BLZ:
Kontnr.:
Kontoinhaber:
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- Ort / Datum:
Unterschrift:
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- Bitte drucken Sie das Formular aus
und schicken Sie es bitte unterschrieben an die oben genannte Anschrift.
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